Nuove raccomandazioni EULAR su steroidi a medio e alto dosaggio :

Il cortisolo, principale glucocorticoide naturale, è provvisto sia di effetti sul metabolismo glicidico ed elettrolitico sia di attività antinfiammatoria, ed è il termine di paragone per l’attività dei glucocorticoidi sintetici. Le modificazioni chimiche sulla molecola del cortisolo hanno prodotto composti di sintesi con elevata attività antinfiammatoria e trascurabile azione mineralcorticoide. D’altra parte non è ancora stato possibile separare l’azione antinfiammatoria dagli effetti sul metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine, (responsabile dei principali effetti avversi) probabilmente perchè mediati dallo stesso recettore.

E stato dimostrato (20) che
dopo 1-2 settimane di trattamento, i CSI sono più efficaci dei beta2agonisti
tradizionali (short-acting) nel ridurre i sintomi notturni, il numero di
risvegli e anche la variabilità diurna delle funzioni respiratorie (morning deep)
evidenziata con la misurazione del picco di flusso.
Infine, si segnala che l’assunzione di cortisonici per lunghi periodi di tempo può determinare una riduzione della produzione di cortisone endogeno da parte delle ghiandole surrenali.
Le dosi equivalenti dei vari CSI sono
comunque oggi abbastanza ben deter-minate; sono corrispondenti per efficacia
terapeutica, come dose/die, 400 ug diBDP, 400 ug di BUD, 200 ug di FLU, 1000 ug
di FLN.
I
CSI riducono la produzione di muco nelle vie aeree, probabilmente per un effetto
diretto sulle ghiandole sottomucose, e ripristinano l’integrità dell’epitelio e
il normale rapporto fra cellule ciliate e “goblets cells”.
In seguito alla scoperta del cortisone, la ricerca proseguì in quest’ambito, consentendo, con il passare del tempo, di arrivare a sviluppare i numerosi farmaci cortisonici ad oggi disponibili.
Va ricordato che i pazienti in terapia steroidea cronica di regola assumono concomitante terapia anti-riassorbitiva (bisfosfonati), venendosi quindi a sommare due importanti fattori di rischio (terapia steroidea, bisfosfonato) per la potenziale comparsa di osteonecrosi del mascellare dopo chirurgia orale con esposizione di osso alveolare.

Studi paralleli su pazienti con asma
recente hanno ad esempio dimostrato che i soggetti trattati con CSI (a dosaggio
medio) avevano score clinici, uso di β-agonisti e picco di flusso mattutino e
serale nettamente migliori rispetto al gruppo parallelo trattato solo con
β-agonisti (13). E, ancora, dato questo molto significativo, queste differenze
erano ancora più evidenti nei controlli eseguiti dopo due anni di trattamento
(14, 15). Altri studi hanno poi confermato (16) che il trattamento precoce in
pazienti con asma lieve li rendeva asintomatici già dopo qualche mese di
trattamento, diversamente da quanto osservato in pazienti comparabili, ma nei
quali l’asma era iniziato da più di tre anni. La sua attività glucocorticoide medio/alta, l’emivita intermedia e la sua discreta attività mineralcorticoide lo rendono uno dei farmaci verosimilmente più versatili e con gli effetti avversi più gestibili di questa classe, permettendo somministrazioni giornaliere (anche ripetute) tenendo conto della variabilità del fabbisogno corticosteroideo circardiano del malato e della patologia in trattamento.

Il testosterone è stato ritenuto efficace per la guarigione di ferite e di traumi muscolari, sebbene vi siano pochi dati a sostegno di ciò. Per maggiori informazioni su indicazioni, avvertenze e precauzioni, effetti collaterali, interazioni, uso in gravidanza e allattamento, corretto modo d’uso e controindicazioni di un dato cortisonico, si consiglia di leggere il foglietto illustrativo del medicinale che lo contiene e che si dovrebbe impiegare. I suddetti effetti possono comparire, generalmente, con l’uso prolungato di cortisonici che vengono assorbiti per via sistemica (somministrazione orale, parenterale, rettale, ecc.).

Cortisonici, Corticosteroidi o Antinfiammatori Steroidei: cosa sono e a cosa servono?

Gli studi clinici
di confronto fra i vari CSI sono numerosi, e oggi disponiamo di conoscenze estese
sull’efficacia di queste molecole e sugli effetti indesiderati da esse prodotti. Gli studi più numerosi sono quelli in cui il BDP (primo CSI disponibile) viene
paragonato agli altri CSI; negli studi più recenti sono stati paragonati fra
loro anche BUD e FLU. Le dosi equivalenti dei vari CSI sono
comunque oggi abbastanza ben deter-minate; sono corrispondenti per efficacia
terapeutica, come dose/die, 400 ug diBDP, 400 ug di BUD, 200 ug di FLU, 1000 ug
di FLN.

Con le dosi alte
(ad es. 1600 mg di beclometasone), tutti i soggetti hanno ridotto l’uso di CSS e
il 40 ha potuto sospenderli del tutto; anche nei soggetti non pienamente
responsivi si è ottenuto comunque un netto miglioramento della sintomatologia
clinica e delle funzioni polmonari.
Maggiori e più specifiche informazioni in merito a ciascun principio attivo cortisonico sono presenti nel foglietto illustrativo del medicinale che lo contiene.
I medicinali per uso topico e locale, in genere, se correttamente impiegati seguendo le indicazioni del medico e le istruzioni riportate sul foglietto illustrativo, non dovrebbero dare i suddetti effetti indesiderati, benché rimane possibile l’insorgenza di disturbi o fastidi in corrispondenza del sito di applicazione, così come di altri effetti indesiderati.
Tuttavia, una terapia di induzione viene fortemente consigliata dalle attuali linee guida nei casi in cui si preveda una sospensione precoce dello steroide [37] ed è sempre stata inclusa in tutti i protocolli proposti nel corso degli anni.
Lo stacking e la piramidalizzazione hanno lo scopo di aumentare il legame ai recettori e di ridurre al minimo gli effetti avversi, ma tali benefici non sono stati dimostrati.

Nonostante sia uso comune in medicina generale “scalare” la dose di corticosteroidi anche dopo brevi periodi di trattamento la letteratura ci dice come non sia necessaria nessuna riduzione di dose graduale se la terapia con i cortisonici è uguale o inferiore a 3 settimane, anche a dosaggi elevati. Il grafico che segue rappresenta il metabolismo del prednisolone in soggetti con clearance ritardata del farmaco Vs soggetti noramli e l’aumento conseguente di eventi avversi nel primo gruppo; al di là del singolo esempio il grafico mette in luce come l’insorgenza di tossicità sia estremamente legata alla durata prolungata di concentrazione elevate nel siero. La possibilità di
ottenere nell’asma medio-grave la riduzione o l’eliminazione della dipendenza
dai corticosteroidi sistemici è stato il primo obiettivo perseguito con l’uso di
sferoidi topici per via inalatoria. I medicinali per uso topico e locale, in genere, se correttamente impiegati seguendo le indicazioni del medico e le istruzioni riportate sul foglietto illustrativo, non dovrebbero dare i suddetti effetti indesiderati, benché rimane possibile l’insorgenza di disturbi o fastidi in corrispondenza del sito di applicazione, così come di altri effetti indesiderati.

Naturalmente, un’eventuale reazione allergica può manifestarsi anche nel caso in cui i cortisonici vengano somministrati per brevi periodi di tempo. Il rischio più elevato è stato segnalato in pazienti con sclerosi sistemica diffusa; il rischio più basso è stato segnalato in pazienti con sclerosi sistemica limitata (2 %) e sclerosi sistemica ad esordio giovanile (1 %). In seguito alla scoperta del cortisone, la ricerca proseguì in quest’ambito, consentendo, con il passare del tempo, di arrivare a sviluppare i numerosi farmaci cortisonici ad oggi disponibili.

Trattamento dell’uso di steroidi anabolizzanti

Il prednisolone è quindi del tutto simile al prednisone con la differenza che non essendo sottoposto a effetto di primo passaggio ha una rapidità d’azione leggermente superiore e potrebbe essere usato efficacemente in soggetti affetti da patologie epatiche che quindi non riuscirebbero a convertire il prednisone in prednisolone. Obiettivo della riduzione di dose graduale è recuperare una normale responsività dell’asse IIS (ipotalamo-ipofisi-surrene) alla secrezione di corticosteroidi endogeni. Per
quanto riguarda infine la mortalità per asma acuto grave, mancano prove certe
sull’efficacia dei CSI, mentre
sono numerose le segnalazioni che riportano indici di mortalità per
asma acuto fatale più bassi nei soggetti in trattamento con
CSI. Nei bambini, studi recenti a lungo termine (24-26) fanno
supporre che il trattamento precoce con CSI possa prevenire il rimodellamento
patologico delle vie aeree che si verifica nel tempo allorché la flogosi è
persistente, modificando così in meglio la storia naturale della malattia.

In questo caso è molto simile in tutti i tipi di glucocorticoidi somministrati per Os, ovvero circa 2 ore.
Gli effetti collaterali che i cortisonici possono indurre sono legati soprattutto alla dose utilizzata e alla durata del trattamento; possono variare in funzione della via di somministrazione utilizzata e, talvolta, del principio attivo impiegato.
L’ attività mineralcorticoide riveste un ruolo importante nella regolazione della funzione renale.I mineralcorticoidi esercitano la loro azione sul trasporto di ioni nelle cellule epiteliali dei tubuli renali e sono primariamente coinvolti nella regolazione del bilancio idroelettrolitico.
Il picco di concentrazione plasmatica invece ci fornisce una discreta approssimazione sulla rapidità d’azione del farmaco.
Anche in questo caso, è importante ricordare che le controindicazioni possono variare in funzione del cortisonico preso in considerazione, così come della via di somministrazione attraverso la quale viene assunto.

Questo venne subito accolto con grande interesse da parte dei clinici perché permetteva di eliminare, o ridurre, i noti effetti collaterali legati all’uso protratto dello steroide [5]. Questa opportunità, che però risultò molto meno praticabile del previsto, aprì un ventaglio di proposte terapeutiche che ancora oggi sono oggetto di discussioni. Sappiamo che protocolli senza steroide vengono utilizzati “solo” nel 20-30% dei pazienti, con grande differenza da centro a centro e da nazione a nazione. Non esistono dubbi sul fatto che i protocolli senza steroide aumentino il rischio di rigetto acuto, calcolato tra il 58%-77% [6], ma, nello stesso tempo, sappiamo che non riducono la sopravvivenza del trapianto, almeno entro i primi 5 e 10 anni [6-7].

Aggiornamenti dal mondo della Gastroenterologia; è possibile consultare il calendario AIGO per essere tempestivamente informati sulle ultime notizie e sulle date dei prossimi eventi, corsi e congressi. Alcuni di questi principi attivi – nelle opportune dosi e formulazioni – sono utilizzati anche in ambito veterinario. Esistono diversi schemi per la riduzione di dose delle terapie cortisoniche, in questa revisione verrà proposta quella presentata su UptoDate (Glucocorticoids Withdrawal) aggiornato al Novembre 2015. I glucocorticoidi invece, come già anticipato, coinvolgono in modo predominante il metabolismo di carboidrati, grassi e proteine, ed hanno azione antinfiammatoria, immunosopprressiva, antiproliferativa e vasocostrittrice.

Lupus: attenti agli steroidi, terapia prolungata può raddoppiare il rischio di cataratta

L’aumentata suscettibilità alle infezioni (3) dipende sia da un effetto diretto dei glucocorticoidi sul sistema immunitario (azione immunosoppressiva attraverso una inibizione dei linfociti B, dei linfocitii T e dei monociti) sia da un effetto indiretto legato alla possibile coesistenza di diabete mellito secondario. Verranno di seguito trattate le conseguenze cliniche dell’ipercortisolismo esogeno che possono avere una ripercussione in campo odontostomatologico in rapporto alla guarigione ossea dopo chirurgia orale (estrazione dentale, chirurgia implantare, chirurgia parodontale). La frequenza e la gravità degli effetti indesiderati elencati di seguito dipende dalla dose e dalla durata del trattamento. Poiché molti cortisonici non devono essere usati in gravidanza e allattamento, è opportuno che le gestanti e le madri che allattano al seno informino il medico della loro condizione prima di iniziare ad assumere qualsiasi tipo di cortisonico.

I rischi degli steroidi a breve termine

Le stime riguardanti l’incidenza nel corso della vita dell’abuso di steroidi anabolizzanti vanno dallo 0,5 al 5% della popolazione, ma le sottopopolazioni variano significativamente (p. es., tassi più alti nei culturisti e negli atleti a livello agonistico). Negli Stati Uniti viene riportata una frequenza di humatrope online utilizzo del 6-11% tra i liceali maschi, inclusa una quota inattesa di non atleti, e del 2,5% circa tra le liceali femmine. Infine, si segnala che l’assunzione di cortisonici per lunghi periodi di tempo può determinare una riduzione della produzione di cortisone endogeno da parte delle ghiandole surrenali.

Che cosa sono i Cortisonici?

Quando si eseguono i test per rilevare gli steroidi anabolizzanti, l’analisi delle urine avviene mediante gas cromatografia-spettrofotometria di massa. L’utilizzo dei cortisonici, come del resto l’uso di qualsiasi altro farmaco, è sempre controindicato in presenza di allergia nota al principio attivo che si deve impiegare e/o ad uno o più degli altri componenti del medicinale che si deve assumere. Fra gli utilizzi più noti dei cortisonici ritroviamo sicuramente il trattamento di patologie autoimmuni, ma non solo.

Non altrettanto bene determinato è il numero di somministrazioni/die necessario per una
efficacia terapeutica ottimale o quantomeno soddisfacente. Quando i CSI
vennero introdotti in terapia, era ritenuto obbligatorio che venissero
somministrati quattro volte al giorno; in seguito, poiché l’adesione
altrattamento su tempi lunghi risultava problematica con quattro
somministra-zioni/die, è stata studiata la possibilità di ottenere eguali
effetti terapeutici mantenendo lo stesso dosaggio giornaliero, ma con un numero
di sommini-strazioni minore. È stato così
dimostrato che 2 somministrazioni/die sono altrettanto efficaci rispetto a 4 nel
controllare l’asma stabile, ma non l’asma grave o l’asma instabile, in cui sono
invece obbligatorie le 4 somministrazioni/die (27-29). Gli effetti collaterali
topici sono certamente inferiori con un un numero minore di somministrazioni, mentre
gli effetti collaterali sistemici sono correlati alla dose totale pro/die, più
che al numero di somministrazioni, e risultano pertanto invariati.

Circa l’80% di prednisone viene convertito a prednisolone, che ne rappresenta il metabolita attivo, grazie al metabolismo di primo passaggio epatico. L’efficacia terapeutica (tab. ILI) è ampiamente documentata (5, 6) sia in vitro
(mediante studi istologici e biochimici da biopsia e da lavaggio broncoalveolare),
sia in vivo. I CSI sono
efficaci a qualunque età e nei bambini, anche piccoli, il trattamento con CSI
migliora sensibilmente sia gli score clinici che le funzioni respiratorie, con
un buon controllo della malattia, che può persistere anche dopo la sospensione
del trattamento.